Директору ГУО сш 21

Мартиновичу С.Л.

Пупкина Христофора

Африкановича

Г. Орша ул. Барабулькина

Дом 10 кв 111 Тел 109

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу принять меня  в клуб развития интеллекта и креативности «Матрица» с 01.10.13 года . Номер свидетельства о рождении __________________ паспорт серия ______ номер ______________ выдан ____________________

Дата _____________          Подпись______________

Отец ____________________________________________________________________ (ФИО полностью)

место работы _________________________________, должность_________________, рабочий телефон___.